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最需要的医疗险常识,抓紧收藏!

头像有趣的小慧
2019-12-02 10:42:01 73人阅读
今日话题
你需要什么样的医疗险?

 

之前写过很多医疗险的文章,但还是有朋友对这个险种不理解。

今天这篇文章不讲产品,只说医疗保险基础知识。
一篇文章讲透,到底什么人群,什么年龄,该买什么样的医疗保险?


NO.0 社会医疗保险--医保
毋庸置疑,社保是国家给予我们的福利,优先级最高,我们称之为0级
社保中最重要的,一个是医保,一个是养老保险。

今天我们只讲医保,和健康医疗有关;养老属于储蓄,不在今天话题范围。 
首先,医保根据对象不同,保障人群包括城镇职工、城镇户口居民(老人、孩子、和无业居民)、农村户口居民(新农合)。

很多人问小慧,新农合是否属于医保范畴?这里小慧再次、重点,强调一下,新农合也属于医保范畴。

其次,医保根据用途不同,包括门急诊医疗,和住院医疗
需要注意4点:报销限额、报销范围、起付线、报销比例。

先来说报销限额,也就是保额

北京为例,城镇职工门急诊报销额度不会超过2万元/年,住院报销不会超过30万元/年
城镇居民门诊报销一般3000元/年,住院20万/年,且单次住院超过7万需申报市医保审核。
新农合门诊检查费限50元,处方药限200元;住院限5000元/年。新农合相对城镇职工和居民,医保额度存在不足。

所以,一般小病门诊或者住院医疗,城镇医保保额是相对足够的,新农合存在不足。

接着说报销范围。

报销包括医药和诊疗。医保100%报销甲类用药,乙类大部分报销,丙类自费。进口特效药,如癌症靶向用药不报销。
说点通俗易懂的话,2019年医保目录包含2643种药品,但是市面上在售药品高达十几万种。意思是说,可用于报销的普通用药比例很少。对于特定疾病进口药,很多都是不报销的。
而诊疗,包括医生问诊和手术,还有就是各种设备检查,如核磁,CT,B超,血检,等。
如果进一步扩展,也包括住院床位费、护理费、手术材料费、辅料费、耐用设备费等。如心脏支架就属于材料费,国产部分报销,进口支架自费。

然后说起付线和报销比例。
因为全国各省市、乡镇、医保政策不同,所以报销数额会差异较大。
直接说结论,以北京市为例,城镇职工医保门诊1800元起付线,报销比例70%以上;第一次住院1300元起付线,报销比例85%以上。
城镇居民二级及以上医院门诊550元起付线,报销比例50%;三级医院住院650-1300元起付线,报销比例75%

新农合二级三级医院门诊报销比例分别为30%和20%;住院报销比例分别为40%和30%
显然新农合就医,门诊和普通住院不论保额还是保险比例,均明显不足。

但是新农合大病报销,可以做到起付线1万元,报销比例55%~80%不等,算是对大病住院的一种补充。

对于大多数人而言,门诊起付线还是有些高。尤其城镇居民和新农合门诊报销比例较低;而住院起付线相对更合理,但是住院频率却很低。

小慧曾经打北京社保局电话做过一次调查,结合多位HR咨询反馈,专门写过一篇文章。
对报销起付线和比例感兴趣的朋友,请参考:交了一辈子医保,你真的了解吗?最好的方法是打当地社保局电话,北京是12333.

最后,说一下,交费金额年限。

城镇职工缴纳的医保费用占比每月工资,单位交10%,个人2%+3元
以社保最低基数举例,如果费用全部由个人承担,每月也才200元左右,都能交的起。
还有一点很重要,多数人不知道医保缴费年限是多久?

答案是:男25年女20年

总结一下:1.医保是国家福利,优先级最高,0级。

2.医保报销门急诊+住院医疗。
普通住院保额、起付线、报销比例均比较理想;问题集中在门诊起付线较高,尤其城镇居民和新农合门诊保额较低,报销比例不足。

3.医保目录报销甲类和乙类部分用药。基本覆盖普通医疗范围,但药品种类较少,不包括特定疾病进口药,如癌症靶向药。

4.医保交费年限,男25年女20年,从获得户口时即可投保。

5.医保最低每年几十元到200元左右,很便宜。

6.医保不因既往病拒保或拒赔,可以实报实销。

NO.1 商业医疗保险--门急诊险
上面主要讲的是社会医疗保险基础知识,接下来我们聊一聊商业保险。
我们从门急诊险开始说起,优先级1级
上面谈到医保门诊存在保额低,起付线高,报销比例少等问题。甚至于很多3线城市只报销住院医疗,门诊医疗几乎不报销的情况。
门急诊险非常高发,明显存在报销补偿不足的情况,所以优先级仅次于医保。事实上,商业门诊险也很少,且很贵
毕竟不同于国家福利的社会医疗保险,商业医疗险以盈利为目的,不是公益。亏本的买卖,保险公司不会干。
可以告诉大家,市面上带门诊的中高端医疗险,价格普遍比单独住院医疗贵1倍以上

可参考文章:中端医疗险,只为了特需医疗和国际医疗部!

那么,什么样的人最需要商业门诊险呢?
答案是,刚出生不久的孩子,尤其0-3岁属于高发疾病阶段。
成人一般身体健康,即便门诊看病也很难超过起付线。老人则是缺乏门诊险,通常无法报销。
据调查,医保在很多地级城市并不报销门诊或者报销额度很少。一线城市虽然可以报销,但起付线较高,报销比例较低,实际报销额度较少。

还有一种情况,是异地就医。比如年轻父母去异地打工,如果没有当地户口很难给孩子上门诊保险,回老家就诊又不方便,成本很高。而有的企业福利好,可以用补充医疗报销的,那也是商业保险范畴,并非医保。
对于以上情况,商业医疗门诊险可以做0-100元免赔,且100%报销,保额5千/1万/2万,甚至更多保额且覆盖特需门诊

总结一下:1.商业门诊险稀缺,优先级次之,1级。
2.商业门诊险适合本地医保无报销、报销难,或者异地就医不方便就诊的孩子投保,尤其0-3岁孩子。

3.商业门诊险很少,下面以华泰健康宝宝为例说明。普通门诊保额为5000元/年,每次可以报销500元,免赔额100元/次。门急诊报销限社保范围,就诊需要先出示社保卡,再用商业保险可以100%报销。
4.非本地户口工作人员,异地就医也可以报销,每次报销60%费用。

ps:老人投保门诊险,只能考虑中高端医疗商业保险,很难找到普通门诊商业医疗险,且不能超过64周岁

NO.2 商业医疗保险--万元保
说完商业门诊,我们说住院医疗。
万元保也叫万元护,优先级2级
万元保是专门为30天-65岁人群,针对小额住院进行保障的商业保险。
目前市面上主流万元保产品的住院报销额度,分为1万/2万/5万不等,社保范围内费用100%报销,0免赔额,也就是说住院1分钱都能报销。
很多万元保产品,不仅包括了疾病住院医疗,还包括意外医疗和意外伤残。有个别产品,还将少儿门诊和重疾包含其中。
这类产品的主要受众,是孩子和老人。针对一些高发普通疾病住院人群,0起付线,每分钱都可以100%报销。是对医保住院不足很好的补充。

小结:1.商业万元保住院险,优先级2级。
2.万元保住院保额分为1万/2万/5万不等,主要用于孩子和老人普通疾病住院报销。0免赔额,社保范围内100%报销,是对医保报销不足很好的补充。

3.一般涵盖意外医疗和意外伤残,无需再购买意外险。

4.尤其适合异地就医的孩子或老人,可报销60%-80%住院医疗费。

5.包含少儿门诊险的万元保,可以优先考虑购买。

 

NO.3 商业医疗保险--百万医疗百万医疗险,是住院型医疗险,优先级2-3级
其实把百万医疗放在万元保后面,小慧是有些纠结的。
听名字就知道,百万医疗有100万之多的保额,最高可到600万保额。

百万医疗可谓是性价比最高的住院医疗险,公立医院2级及以上住院均可以100%报销,且不限社保范围,自费用药也可以报销。

先来认识一下百万医疗6个特点:
① 只报销住院医疗,不限社保用药,普通住院或者重大疾病均可报销。如癌症靶向用药也可以报销。

保费低,保额高,每年几百元到一千多元不等,就可以保障最高600万住院医疗。

百万医疗是1年期产品,最多6年为一个续费单元。

最大风险是停售,或者因为身体健康异常而被拒保。

通常情况下,产品有1万元免赔额,也就是1万元起付线。对于不超过1万元的生病住院不予报销。所以如果有0免赔额产品,还是建议优先选择一分钱也能报销的产品。毕竟每年多花几百元,就能换回1万元报销额度,很值。

百万医疗险,仅限于普通住院医疗,不包括特需部,如国际部。

上面我们谈到,百万医疗优先级3级。之所以把百万医疗放万元保之后,主要从有效性和性价比考虑综合考虑。
孩子、成人、老人均可以投保百万医疗,几百到上千元就可以保障过百万保额,性价比确实很高。但是我们医保本身住院报销额度也有20-30万元,且报销比例平均高于75%,最低新农合也高于55%。

换言之,一般住疾病住院,医保报销是足够的。百万医疗是对医保住院特定疾病进口药的补充,这是其最大价值
事实上,一年可以超过100万的疾病还真少,恐怕能想到的就是癌症了。

如果不是特大疾病,而是小病住院呢,10000元免赔额似乎也很难超过。而医保起付线是1000多元,保额20-30万/年也够用了,显然更实用。

所以说,仅仅是对小病住院补充医保报销不足,花个几百元买个万元保就够了
要是为了保障大病用药,尤其是重疾包括癌症,应该首选0免赔额百万医疗,而不是1万元免赔额产品。同比贵个几百元可以买到0免赔额,性价比更高。
认为小病靠医保,大病靠百万医疗,不在乎那1万元免赔额,那应该首先选择百万医疗,不用购买万元保。
ps:百万医疗投保最后期限65周岁,超过65岁只能考虑癌症医疗险。

NO.4 商业医疗保险--癌症医疗险
癌症医疗险,是只保癌症的医疗险,通常200万保额,优先级4
错过65周岁或者因为健康告知不符合投保到80周岁之前可以选择癌症医疗险。

癌症是100多种重疾里的1种,最容易高发、复发、转移、新增,而且最贵。包括血癌、肺癌、肝癌、肠癌、胰腺癌、乳腺癌、子宫癌、宫颈癌、前列腺癌,甲状腺癌,等十余种癌症。

因为健康告知宽松,三高人群可投保,投保年龄高达80岁,所以是医疗险最后的一份保障。

如果自身所在企业医保和补充医疗已经很好,加一份癌症医疗险就很实用。
但是小慧还是建议,首选百万医疗,相比较保费不多,但多了100种重疾保障。

 

NO.5 商业医疗保险--意外医疗险意外医疗,是意外险的一项核心责任,优先级5级。常规意外险包括意外医疗,意外伤残,意外身故。也有含猝死的意外险。

这里的意外医疗,是指意外伤害导致门诊和住院医疗,非疾病医疗,如骨折。
意外医疗分社保范围内用药和不限社保范围。

意外险很便宜,更适合特殊人群,如孩子、老人或者特殊职业
很多意外险有职业类别区分,所以投保要仔细阅读一下条款。

感觉意外险有些鸡肋,因为意外受伤可以通过门诊险和住院医疗险覆盖。而身故或者全残可以通过寿险实现。
只有伤残属于意外险专属责任。但伤残有10级,具体赔付要先定级,然后再根据比例赔付。
所以当孩子、老人没有门诊或者住院医疗保障时,可以考虑意外险补充。再有就是建筑行业、交通行业,或者商旅人士可优先保障意外险。

小慧建议每年花个几十或者上百元投保即可, 可以保障50万意外身故或伤残,还能保2万元意外医疗。
没必要投保长期意外险,毕竟现在新产品更新速度快,一年比一年便宜。

以上就是医疗险的全貌了。

医疗险真的很重要,是人身健康的第一保障。
本文知识点有些多,需要多读几遍,建议收藏。
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