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医保报销需要注意什么?

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2019-08-15 18:48:44 77人阅读

这两天,有用户在后台问小慧:“看病本来就难,而且价格也不便宜,为什么同样的病住院,都花了5万块,但是在医保报销环节,别人却比自己多报销了2000块?”经过仔细了解,小慧发现,主要原因是这位朋友选择的医院等级、用药种类与别人有一些差异。今天,小慧就来和大家说说医保报销的那些事儿,自己钱袋子的钱可得利用好了!

一、职工医保和居民医保的区别

我们经常说的“医保”,是指我国基本社会保障制度“五险一金”中的基本医疗保险。

医保主要是为了为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。

基本医疗保险主要包括职工医保(职工基本医疗保险)和居民医保(主要有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗)。

职工医保和居民医保的主要区别如下:

医保报销需要注意什么?

医保是国家福利,门槛低,可以持续参保,建议人人都持有。有了医保,以后再购买商业医疗险也可以优惠不少。

接下来,我们再来看看大家最关心的事,缴纳的医保,到底是怎么报销的?

二、社保缴纳的钱去了哪里?

以职工医保为例,职工医保账户包括个人账户和统筹账户。

医保报销需要注意什么?

职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人帐户。

我们平时买药、看门诊等就会用到个人账户的钱,如果没用完,可以在下一个年度继续使用。

有些公司会给员工买商业医疗险,所以,刷医保卡个人账户看病后,还可以通过符合条件的商业医疗险再次报销,相当于把个人账户的钱取了出来。

用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分划入个人帐户;一部分用于建立统筹基金。

统筹基金就像一个大水池,将所有医保费用的大部分钱集中在这里,当符合条件的人因病开销时,就从这个大水池中提供资金援助。

三、哪些能报销,哪些不能报销?

看到这里,也许你就会有疑惑了,那看病岂不是都在花自己的钱?没有报销了?

医保报销需要注意什么?

那是因为医保有起付线、封顶线、报销范围、报销比例等限制。

3.1 起付线

通常在几千至几万元不等(各地会有差异),在起付线以下的部分需要自己承担。

3.2 封顶线

通常在20万元左右(各地会有差异),在封顶线以上的部分,也需要自己承担。

中间部分又被划分成自费费用、部分自付和医保报销

3.3 自费费用

主要包括部分进口药、特效药,以及医疗服务项目等,这些项目不在医保报销范围内,需要自己承担。

3.4 部分自付

主要包括某些药品、检查中需要自己支付的比例,如乙类药品中需要个人自付的比例(各地可能会有差异)。

去医院看病,门诊和住院花费会有些差异。

3.5 门诊看病报销

以杭州职工门诊看病为例,会分为三个阶段:

医保报销需要注意什么?

第一阶段,先刷医保卡中自己的钱,就是上文中的个人账户当年资金,当这部分钱用完后,就会进入下一个阶段。

第二阶段,此时会进入到起付标准内阶段,会用到个人账户历年资金,也就是目前已经缴纳到医保个人账户的钱减去已经用掉的钱(如果你每年的个人账户都花光了,就需要自己额外出钱)。

这部分类似商业医疗险的免赔额,等我们自费超过起付线后,统筹账户才开始报销,也就进入了下一阶段。

第三阶段,此时才是自己支付+统筹账户报销的阶段,可以看到,超过起付线的部分,也有部分比例需要自己出钱。

当然,如果有了商业医疗险,就可以在免赔额之外的部分,实报实销。

3.6 住院看病报销

住院时,需要自己出一个起付标准,超过起付标准的钱,还是有不少比例可以报销的。

医保报销需要注意什么?

大于36万元的住院费用,符合大病保险规定的,由个人和大病保险基金共同承担,即大病医保报销90%,个人支付10%。

整体来看,福利还是不错的!

四、怎么提升报销的额度?

看完上面的报销规则,想必大家也知道了,不同的机构、药品、看病方式等都会对报销有限制。

那么如何提升自己报销的额度呢?以下几个方式一定要记住了!

4.1 日常看病尽量用医保范围内的药

医保是讲究“两定点,三目录”,即定点医院和定点药店,药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准目录,只有医保目录内的药品和治疗项目才可以报销。

其中甲类药100%报销,乙类药部分报销,丙类药不报销。所以看病时,在不影响病情的情况下,尽量让医生优先开甲类或乙类药。

4.2 小病尽量去社区服务机构看,起付线低,报销比例也高

平时的感冒咳嗽这种小病,尽量去社区医院看,可以免去大医院排队等候的问题。

同时,社区医院的起付线低,报销比例也高,而大医院起付线高,报销比例相对较低。

4.3 大病住院选择定点医疗机构

大病住院一定要选择定点医疗机构,并且用药和诊疗项目也要符合当地医保要求和标准,否则费用是无法报销的。

如果不知道当地的定点医疗机构,可以查询当地社保局的官网、微信公众号,或者直接拨打12333咨询。

4.4 转院最好办理转诊证明

转诊一般是指患有疑难疾病,经本市医疗机构的建议,转到北京、上海等二级及以上定点医疗机构就诊。

如果转诊的异地医院开通了异地结算功能,就可以直接刷医保卡结算,免去医疗费垫付报销的不便;

如果转诊的医院没有开通异地结算功能,就只能自己先垫付,之后再回当地报销,但一定要注意,在转诊时需要开具转诊证明,否则医保报销比例会下降,甚至无法报销。

关于异地转诊就医,各地会有比较大的差异,具体情况建议拨打12333咨询当地机构。

4.5 医保之外要补充商业医疗险

医保是国家给每个人的福利,建议人人都参加,但医保不报销的部分,完全可以用商业医疗险、重疾险来填补,减轻自己的财务压力。

小慧总结

最后,小慧还是为大家总结一下,作为国家福利的社保,一定要参加!

无论是职工医保,还是居民医保,都算社保,参加之后购买商业医疗险还可以优惠,从而为未来的风险提供了又一层保障。

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