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大足县灵活就业人员医疗保险暂行办法

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2019-08-03 12:07:28 111人阅读

目的和依据

为保障城镇灵活就业人员、失业人员、个体经济组织业主及其从业人员的基本医疗需求,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《劳动和社会保障部办公厅关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》(劳社厅发[2003]10号)和《大足县城镇职工基本医疗保险暂行办法》(足府发[2000]220号),结合我县实际,制定本办法。

参保对象

(一)以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员;

(二)自由职业者;

(三)个体经济组织业主及其从业人员;

(四)城镇失业人员;

(五)自愿参加灵活就业人员医疗保险的其他从业人员。

登记手续

(一)灵活就业人员初次参保时的年龄应在国家规定劳动年龄内。

(二)原已参加基本医疗保险的失业人员申请续保,凭《职工失业证》或与用人单位解除劳动关系证明、《居民身份证》、《户口薄》、《职工医疗保险IC卡》在失业三月内,补缴完原单位解除(终止)劳动关系欠缴的医疗保险费后再办理续保手续;其他人员申请参保,凭《居民身份证》、《户口薄》和医保经办机构指定医院《健康检查表》办理参保手续。

缴费标准

灵活就业人员基本医疗保险费按上年度本统筹地区社会平均工资的6%缴纳。

社会平均工资以县劳动保障局、县统计局联合发布的数据为准。

缴费方式

按本办法参保的人员,办理医疗保险登记后,于每年的11月30日前到县医疗保险管理所按年缴纳次年的各项医疗保险费。

基本医疗保险费的缴费年限

按本办法实际缴纳医疗保险费的年限满25周年,达到退休年龄的,不再缴纳基本医疗保险费,享受本办法规定的医疗保险待遇;未达到法定退休年龄的,继续缴费至达到法定退休年龄后,不再缴纳基本医疗保险费,享受本办法规定的医疗保险待遇;退休时未缴满25周年的继续缴费至缴满25周年后,不再缴纳基本医疗保险费,享受本办法规定的医疗保险待遇。

基本医疗保险统筹基金

按本办法参保的人员缴纳的基本医疗保险费,全部用于建立基本医疗保险统筹基金,纳入财政专户,实行统一管理、基金独立核算,统筹使用。

享受医疗保险待遇的条件

(一)按本办法规定连续缴纳医疗保险费满12个月(原参加基本医疗保险并按规定在3月内接续医疗保险关系的,可连续享受本办法规定的医疗保险待遇,但中断期间所发生的医疗费不予报销),从第13个月开始享受本办法规定的医疗保险待遇。

(二)未按本办法规定连续缴纳医疗保险费的,中断缴费当月即停止享受医疗保险待遇。

(三)中断缴费3个月内再次缴费的,在补齐所欠医疗保险费后,从再缴费之月的第7个月起,享受本办法规定的医疗保险待遇。中断缴费超过3个月再次缴费的,在补齐所欠医疗保险费后,从再次缴费之月的第13个月起,享受本办法规定的医疗保险待遇,其中断缴费期间的医疗费不予支付。中断缴费后,医疗保险实际缴费年限从再次缴费之月起重新计算,再次缴费之月以前的实际缴费年限不再计算,参保人员累计中断缴费3次的,取消其参保资格。

统筹基金的起付标准和最高支付限额

基本医疗保险统筹基金的起付标准

在一级医院治疗为500元;在二级医院治疗为700元;在三级医院治疗为800元;

1年内多次住院治疗的,每次住院均要计算起付标准,但第二次起付标准在第一次基础上下降100元,第三次及以后在第二次的基础上下降100元。

基本医疗保险统筹基金的最高支付限额

参保人员按本办法规定享受医疗保险待遇的第1年至第3年,基本医疗保险统筹基金的最高支付限额各为3000元;以后,参保人员医疗保险实际缴费年限每增加1年,基本医疗保险统筹基金最高支付限额增加1000元;医疗保险实际缴费年限达10周年以上的,基本医疗保险统筹基金最高支付限额按大足县城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额计算。

基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为当年基本医疗保险统筹基金支付给参保人员符合本办法支付规定的住院和门诊医疗费用之和。

参保人员的报销比例

灵活就业人员的报销比例按大足县城镇职工基本医疗保险报销比例标准执行。

医疗保险基金的支付范围

(一)住院医疗费用的支付比例。参保人员符合本办法支付规定的一次住院医疗费用、统筹基金起付标准以下的部分全部由参保人员本人负担,统筹基金起付标准以上、本人统筹基金最高支付限额(即本办法第十一条(二)款规定,以下相同)以下的部分,由统筹基金按大足县城镇职工基本医疗保险暂行办法规定支付。

(二)门诊治疗支付范围。参保人员的恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗;肾功能衰竭病人的透析治疗;肾移植后抗排异治疗;脑瘫痪病;活动性肺结核;精神病等以上病种需住院治疗的,按住院的规定处理;如不住院,其在《重庆市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围》的门诊医疗费(与该病种无关的医疗费不在此列)可视同住院,按住院的规定由统筹基金予以支付,全年计算一次起付线。

(三)按本办法参保的失业职工,在领取失业保险金期间发生符合本办法规定的医疗费用的,先按失业保险医疗补助规定支付,若失业保险规定的支付额低于本办法规定的医疗保险统筹基金支付额,由医疗保险统筹基金补足其差额部分。

大额医疗保险

(一)按本办法参保的人员,在参加基本医疗保险的同时参加大额医疗保险,由大足县医疗保险管理所作为投保人,为参加大足县灵活就业人员大额医疗保险的职工集体向商业保险公司投保,参保职工为被保险人。用于解决参保人员符合本办法基本医疗保险统筹基金支付规定,超过上年度本统筹区城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。

(二)大额医疗保险费按上年度本统筹地区社会平均工资的1.4%缴纳,在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳(退休人员也要缴纳)。

(三)灵活参保人员本人当年统筹基金最高支付限额以上,符合本办法基本医疗保险统筹基金支付规定的医疗费用,本人自付。至达到本办法规定的大额医疗保险费支付范围后,由大额医疗保险费按规定支付。

(四)其他有关规定按《大足县城镇职工大额医疗保险暂行办法》执行。

医疗保险统筹基金不予支付的情况

灵活就业人员统筹基金不予支付的项目按照大足县城镇职工基本医疗保险基金不予支付的项目执行。

法律责任

参保人员违反本办法规定的,县劳动和社会保障局应当责令其限期改正;骗取医疗保险基金的,除追回骗取的医疗保险金外,可给予停止享受医疗保险待遇6-24个月的处罚,情节严重构成犯罪的,移送司法机关处理。

政策解释

随着社会经济的发展和医疗消费水平的提高,根据医疗保险的运行情况经县人民政府批准,对本办法可以进行适当调整。

本办法由县劳动和社会保障局负责解释。

施行时间

本办法自2005年1月1日起施行。[1]

其他

参保人员用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付办法,以及就医管理和定点医疗机构等办法规定以外的其他事项,按照《大足县城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《重庆市城镇职工基本医疗保险药品目录》、《重庆市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的实施办法》、《重庆市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》等规定执行。

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